患者, 女, 34岁, 宁夏人, 回族, 农民, 主因“ 间断咳嗽、咳痰1月余, 加重1周” 入院。患者家属诉患者1月余前患感冒, 继而出现咳嗽、咳痰, 为黄痰, 伴寒战、发热, 体温最高38.5 ℃, 略感胸闷气短, 无胸痛, 无头痛、头晕, 无腹痛、腹胀, 患者在当地诊所就诊, 对症治疗, 效果不佳, 于半月前就诊于当地医院, 以肺部感染治疗(具体治疗不祥), 病情无好转, 近1周患者感咳嗽加重, 为求进一步诊治就诊我院。

实验室检查:血常规白细胞20.65× 10⁹/L(3.50-9.50), 中性粒细胞绝对值14.16× 10⁹/L(1.80-6.30), 淋巴细胞绝对值4.52× 10⁹/L(1.10-3.20), 单核细胞绝对值1.47× 10⁹/L(0.10-0.60)。

胸部CT轴位平扫(图1-a、1-b、1-c、1-f):双肺多发大小不等类圆形结节及肿块影, 最大者大小约3.5× 4.0cm, 内可见分隔, CT值约1HU, 部分病灶内可见空洞, 部分小病灶融合成团, 病变沿支气管血管束走形分布, 所示肝右叶可见类椭圆形低密度影, 大小约9.4× 10.9 cm, 内部密度不均, 可见分隔及多发小类圆形更低密度影。诊断:1) 肺内多发结节灶, 性质待定, 建议增强检查; 2) 肝右叶病灶, 考虑肝包虫(多子囊型)。行胸部CT增强扫描(图1-d、1-e、1-h、1-i、1-j), 肺内病灶均未见强化, 肺动脉分支内多发低密度充盈缺损影, 考虑病灶呈血源性播散, 仔细询问患者病史, 患者曾有牧区生活史, 外院已确诊肝包虫10年余, 一直门诊规律服抗包虫药治疗, 未进行手术治疗, 近期因咳嗽严重就诊, 行囊液抗原皮内实验(casoni实验)阳性, 故结合患者病史, 考虑肺内病灶为肝包虫肺内血源性播散。

图1

Fig.1

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	图1 患者胸部CT影像 注:图(1-a、1-b、1-c、1-f胸部CT平扫); 双肺多发大小不等结节灶, 部分病灶内可见分隔, 部分病灶内可见空洞, 肝右叶巨大类椭圆形低密度灶, 内可见分隔及类圆形更低密度灶。 图(1-d、1-e、1-h、1-i、1-j胸部CT增强):肺内病灶未见强化, 肺动脉分支内多发低密度充盈缺损影(如白色箭头所示)。Fig.1 Chest CT image of the patient

包虫病是棘球属绦虫的幼虫寄生于人体所致的一种寄生虫病, 主要流行于牧区, 以新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙古和西藏等地多见^{[1, 2]}, 人体感染虫卵后随消化道进入十二指肠, 在消化酶的作用下虫卵孵化出六钩蚴^[3], 六钩蚴可穿透肠壁释放入血, 通过门静脉进入肝脏, 所以肝包虫最常见, 通过门脉和下腔静脉吻合支进入下腔静脉从而回心到右房, 右室, 再到肺动脉内, 从而造成肺内包虫。

本病例胸部CT见肺内多发大小不等囊性病灶, 增强后病灶未见强化, 考虑为肺内囊性包虫; 部分病灶内可见分隔, 考虑为多发子囊型包虫^[4]; 肺动脉分支内见充盈缺损影, 考虑为包虫栓子; 部分病灶见空洞, 考虑为包虫囊壁破裂后, 囊内容经支气管咳出, 形成的壁薄空洞, 询问患者是否咳出粉皮样物质, 患者病史较长, 回答不准确。

鉴别诊断:1)肺囊肿, 位于肺门周围肺组织或两下肺, 可单发或多发, 表现为含液囊肿、含气囊肿或有液气平面的囊肿; 2)肺结核空洞, 好发于上叶尖后段及下叶背段, 周围多有卫星病灶; 3)血源性肺脓肿, 多为厚壁空洞, 内多见气液平面, 肺内炎性渗出实变; 4)转移瘤:多为实性结节, 有强化, 有原发肿瘤病灶。

因此对于肺内弥漫性囊性病灶, 有分隔, 部分病灶有空洞, 沿支气管血管束分布, 增强后不强化, 特别是肺动脉内有充盈缺损影, 应首先考虑肺内血源性播散囊性病灶, 此时需要仔细询问患者病史, 是否有过牧区生活史, 并行腹部相关检查观察腹腔脏器是否有包虫病灶, 从而明确诊断。