患者, 男性, 汉族, 59岁, 因“ 间断上腹部不适1年余, 加重1个月” 入院。于2015年3月30日就诊青海大学附属医院, 完善胃镜及活检, 初步诊断为“ 胃恶性肿瘤” 。腹部查体:上腹部压痛(+), 余腹部查体(-)。既往无特殊病史。长期居住于肝包虫病高发区。入院检验示:白细胞9.69× 10⁹/L, 淋巴细胞计数3.63× 10⁹/L, 丙氨酸氨基转移酶48 U/L, 直接胆红素5 μ mol/L, 天冬氨酸氨基转移酶39 U/L。全腹增强CT示:胃窦及幽门部位胃壁轻度不均匀增厚, 增强后粘膜强化明显并表面欠光整, 考虑胃癌(T2N0M0)(图1B); 肝右叶形态失常, 断面可见一约8.2 cm× 4.2 cm卵圆形低密度影, 其内可见斑点状更低密度影, 周围可见环形钙化影, 增强后上述病灶未见明显强化, 考虑肝囊型包虫病(图1A)。腹部B超:肝右叶约8.0 cm× 4.1 cm低回声影, 周边可见强回声带, 考虑肝囊型包虫病。上消化道钡餐造影检查示:胃窦部可见多发不规则充盈缺损, 黏膜皱襞破坏中断, 胃窦部狭窄, 形态僵硬(图1C)。初步诊断:1)胃恶性肿瘤; 2)肝囊型包虫病。经过多学科联合会诊讨论后, 建议患者先于胃肠外科行“ 远端胃癌根治术” , 半年后再入肝胆科行“ 肝囊型包虫切除术” 或“ 微波消融术” 。排除术前手术禁忌症, 患者于2015年4月10日在全麻下行“ 腹腔镜辅助远端胃癌根治术” , 术后4月13日复查腹部平扫CT示:肝囊型包虫病变同前; 胃远端术后改变, 周围未见明显渗出(图1D-E)。术后病理示:胃腺癌(图1F)。患者及家属因考虑经济因素, 未再行手术治疗肝囊型包虫病, 仅予以口服阿笨达唑片(10 mg/kg/d, Bid)药物治疗。2019年7月11日于我院复查, 患者未诉腹胀、腹痛等消化道症状。复查全腹部增强CT示:胃远端术后改变, 术区无明显异常, 肝右叶形态失常可见一卵圆形低密度影, 断面约8.07 cm× 4.39 cm, 与2015年4月13日CT片相比:1)胃远端术后改变, 术区未见明显异常; 2)肝囊型包虫病变同前(图1G-H)。现患者仍电话随访中, 建议患者3~6个月继续复查肝脏超声或腹部CT。

患者2015年首次诊断胃腺癌合并肝囊型包虫病后, 肝包虫病未行手术治疗仅予以阿苯达唑药物治疗, 随访期间患者未出现皮肤及巩膜黄染、食欲减退等肝功能不全症状, 并且患者2019年复查腹部增强CT示肝包虫大小与2015年初诊时基本一致, 影像学上病灶无明显增大, 提示药物治疗有效。现电话随访:患者未诉腹胀、腹痛等消化道症状, 提示患者肝包虫病病情可能无明显进展、恶化。目前, 患者术后生存已7年, 胃残端局部无肿瘤复发、无其他远处脏器转移。主要考虑:1)患者胃癌行R0手术切除。2)因寄生虫长期存于体内引起的免疫应答反应对肿瘤的局部复发及远处转移可能起到一定抑制作用。3)患者胃癌术后长期服用阿苯达唑抑制肝包虫病灶进展, 可能对胃癌局部的复发起一定抑制作用。

图1

Fig.1

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	图1 患者腹部CT成像及胃癌术后病理 注:A.肝右叶囊型包虫; B.术前胃占位性病变(腺癌, HE染色, × 100); C.术前钡餐造影; D.术后复查肝包虫; E.术后吻合口情况; F.胃癌术后病理:胃腺癌; G.2019年复查腹部增强CT肝右叶囊型包虫; H.2019年复查腹部增强CT胃残端吻合口Fig.1 Abdominal CT imaging and postoperative pathology of gastric cancer

胃癌合并肝包虫病极其罕见。但对于胃癌合并肝区占位, 临床医生应该优先排除胃癌发生肝脏转移可能, 本病例通过腹部增强CT、腹部超声及患者病史诊断为肝囊型包虫病, 其中腹部增强CT示:肝右叶见一卵圆形低密度影, 其内可见斑点状更低密度影, 周围可见环形钙化影, 增强后上述病灶未见明显强化, 考虑肝囊型包虫病; 而胃腺癌肝转移CT则多表现边界不清的圆形、类圆形囊性表现^[1]。虽然本例患者未行肝包虫病手术治疗, 没有明确病理诊断可追踪, 但综合患者肝功能检查、腹部增强CT、腹部超声、流行病学史以及经本院影像科、肝胆胰外科具有一定年资的主任医师阅片后, 一致考虑为肝囊型包虫病。

目前, 胃腺癌合并肝囊型包虫病发病机制不明。刘文苏^[2]认为, 恶性肿瘤患者术后化疗过程中骨髓抑制等副作用使机体免疫力减弱, 增加肝包虫病发病几率; 同时, 免疫力的减弱也会增加肿瘤细胞免疫逃逸, 进一步导致肿瘤的进展。胃癌、肝包虫病共同通过Th1/Th2失衡机制促进机体免疫逃逸从而致病。机制如下:1)Xu等^[3]认为, 胃癌患者中性粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子低表达及IL-4高表达, 而高表达的IL-4对Th1抑制使Th1/Th2失衡, 进而促使相关细胞因子和转录因子表达发生改变, 肿瘤细胞发生免疫逃逸, 导致胃癌发生可能; 2)宋旭彤等^[4]研究发现, 囊型包虫特异性抗原B通过刺激包虫患者的外周血单核细胞诱导Th2表达, 使Th1/Th2失衡, 协助免疫逃逸, 同时, 囊型包虫在体内刺激机体免疫细胞发生免疫应答时消耗大量能量, 免疫力降低可能促使肝包虫病发生。由此, 可以推断Th1/Th2失衡在一定程度上促进了胃癌合并肝包虫病的发生发展。

有学者认为, 寄生虫或寄生虫产物在体内通过某些机制可以抑制肿瘤细胞生长。Chen等^[5]实验发现, 疟原虫不仅抑制血管生长, 而且抑制癌症细胞生长和转移使小鼠生存时间延长。Pidherney等^[6]在实验中证实, 阿米巴可以对黑色素瘤产生细胞溶解作用, 使肿瘤缩小。弓形虫排泄分泌抗原也可以抑制黑色素瘤发展, 并通过降低CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺T(Treg)细胞占脾细胞比例, 来抑制Lewis肺癌细胞生长^[7]。目前, 考虑寄生虫抗肿瘤的可能机制如下:1)寄生虫通过调节宿主免疫应答机制抗肿瘤。卵巢癌患者感染弓形虫后, 肿瘤微环境中受抑制的CD11c⁺抗原递呈细胞可被弓形虫刺激转变活性型, 通过启动CD8⁺T细胞免疫应答机制抗卵巢癌细胞^[8]。Noya等^[9]提出, 寄生虫在机体内的免疫应答反应会产生相关蛋白诱导树突状细胞成熟, 通过此机制抑制肿瘤生长。2)寄生虫通过调节癌细胞的生长抑制肿瘤增殖。实验表明, 蛔虫提取物可通过降低细胞株的有丝分裂指数而抑制肿瘤增殖^[10]。3)寄生虫通过促细胞凋亡作用抗肿瘤。旋毛虫虫体蛋白可使癌细胞S期阻滞, 诱发癌细胞凋亡; 还可通过清除各部位肿瘤的微小病灶防止肿瘤局部复发或远处脏器转移^[11]。Chookami等^[12]已证实棘球绦虫对肿瘤确实存在抑制作用, 可能是通过促炎细胞因子作用来延长肿瘤患者生存时间^[13]。从临床角度看, 胃癌、肝包虫病之间不存在必然的联系。然而, 有研究认为^[14], 感染细粒棘球蚴患者体内产生持续性的抗原-抗体免疫反应, 在抗肿瘤中发挥着直接或间接作用。多个研究显示^{[15, 16, 17]}, 人包虫囊液对结肠癌、乳腺癌、黑色素瘤等肿瘤具有抑制作用, 并在实验模型中得到了进一步的验证。回顾国内外文献, 尽管目前尚未有人包虫囊液与胃癌之间的相关性研究, 但此论点可为胃癌新的治疗手段提供一种新的思路, 为广大学者提供一种新的研究方向。此外, 阿苯达唑在胰腺癌^[18]及结肠癌^[19]中同样具有抗肿瘤作用, Yang等最新研究发现阿苯达唑通过激活Stat3和Stat5, 上调SHP-1蛋白及促进活性氧的积累致胃癌肿瘤细胞发生凋亡^[20]。

综上所述, 患者随访至今, 胃恶性肿瘤未见复发及转移主要考虑与胃癌根治术有关, 但也不能排除与肝囊型包虫在机体内的免疫应答抑制残端胃局部肿瘤复发可能, 而经证实阿苯达唑在抗肝囊型包虫病的同时也具有抗癌作用。尽管寄生虫与肿瘤之间的相互影响无明确机制提出, 但已被多种动物实验证实二者的确存在关联, 这给广大学者提供了研究方向, 为疾病的诊疗提供了经验。

利益冲突: 无

引用本文格式: 刘韬, 米军丽, 乔文杰, 等. 胃癌合并肝囊型包虫病1例[J]. 中国人兽共患病学报, 2022, 38(8):744-747. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.107

编辑: 王晓欢